Ветряная оспа и иммунодефицит

 

Разбор клинического случая.

В данной статье рассмотрен вариант развития ветряной оспы у больного со сниженным иммунитетом (иммунодефицит).

Пациент Л. 37 лет. Считает себя больным с декабря 2011г. Во время поездки в Грузию развился стоматит, гингивит, профузное десенное кровотечение. В гематологическом отделении (госпитализация 21-27.12.2011г.) диагностирован Острый миелоидный лейкоз. После возвращения в Украину 11.01.2012 г. заметил появление папулезно-пустулезных высыпаний на коже головы, туловища и конечностей. Был госпитализирован, получал симптоматическое лечение. 16.01.2012 экстренно переведен в гематологическое отделение с направительным диагнозом острый лейкоз.

Состояние тяжёлое, температура 39,8 °С. Индекс Карновского (оценка общего состояния онкологического больного) – 50% (нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании). По всему телу высыпания, включая волосистую часть головы (рис.1).

Рис.1. справа – передняя поверхность правого предплечья.

Органы грудной клетки: дыхание везикулярное. ЧД 20/мин. ЧСС 88/мин. Тоны сердца по громкости соответствуют точкам аускультации. Шумов нет. АД 110/60 мм. рт. ст. Печень по Курлову 14(6) х 10 х 7 см. Селезёнка выступает ниже рёберной дуги на 5 см.

Общий анализ крови (ОАК): Le 69.4 х103/мкл (эо.1%, баз.2%, миел.2%, ю.4%, п.10%, с.12%, лимф.16%, мон.10%) гемоглобин 76 г/л, тромбоц. 8 х 103/мкл. СОЭ 49 мм/ч.

Биохимические исследования: белок 53 г/л, глюкоза 5.4, креатинин 0,11, мочевина 4.5, мочевая к-та 0,3 ммоль/л, билирубин 14.8 мкмоль/л, АЛТ 65, АСТ 84, ЩФ 132, ГГТП 120, ЛДГ 1291 Е/л.

Общий анализ мочи (ОАМ): рН 6.0, отн. плотность 1.025, белок отсутствует, лейкоциты, эритроциты – единичные.

ЭКГ: синусовый ритм 88/мин, без патологии.

УЗИ: умеренные диффузные изменения паренхимы печени и почек, печень: правая доля 141мм, левая – 82мм, селезёнка – площадь 73 см2, инфаркт селезенки, небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе.

ЭГДС. Мелкие единичные эрозии пищевода, желудка и Bd. На момент осмотра признаков кровотечения нет.

Пунктат грудины: Миелокариоциты 120000/мкл, мегакариоциты 20/мкл. Бласты (большинство с азурофильной зернистостью) 47.2%, гранулоциты 40.0% (нейтрофилы 33,2%, эо 2.2%, базо 4.6%), эритрокариоциты 4.6%, мон. 6.8%, лимф. 1.4%.

Цитохимическое исследование: липиды реакция с суданом чёрным – положительна в 29%, гликоген – мелкогранулярный на диффузном фоне в 29%

ИФТ. Бласты экспрессируют CD: 45, 13, 33, 34, 117. MPO+.

Цитогенетическое исследование. Исследовано 20 метафазных пластинок. Кариотип: 47,XY, +13 [11] / 47?XY, +mar (16?) [3]/ 46,XY [3].

Молекулярно-гентическое исследование. Химерных транскриптов CBFB2/MYH11 и BCR/ABL не найдено.

Исследование ликвора (Liquor): 1 клетка в 1 мкл.

Диагноз. Острый миелоидный лейкоз, М2 базо по FAB – классификации. Дебют.

О чём свидетельствуют высыпания на коже?

Проведена дифференциальная диагностика с:

  • Тромбоцитопеническая пурпура
  • Контагиозный моллюск
  • Простой герпес 1-го типа
  • Ветряная оспа

У нашего пациента типичная картина ветряной оспы.

Лечение: ацикловир 0,4 мл 5 раз в сутки, цефтриаксон 2.0 в сутки в/в, заместительная гемокомпонентная терапия. Симптоматическая терапия. Температура снизилась до субфебрильной через 2 дня и на 5-й день нормализовалась. Кожные проявления быстро регрессировали. Проводится лечение острого лейкоза.

Вирус Варицелла – Зостер (ВВЗ) вызывает два заболевания:

  • ветряную оспу,
  • опоясывающий лишай.

Ветряная оспа развивается в результате первичного инфицирования, обычно в детстве. Заражение вирусом Варицелла – Зостер происходит в результате вдыхания вируссодержащих капель слизи из носоглотки больного человека. Это приводит к развитию первичной инфекции в эпителии дыхательных путей. Пузырьки на коже также содержат вирус, но не являются основным источником инфекции. Кожные чешуйки не являются заразными. Заразный период начинается за 2 дня до появления сыпи и длится до тех пор, пока все пузырьки не превратятся в корки. Случаи передачи вируса от болеющих ветряной оспой или герпесом при непосредственном контакте крайне редки. Иногда вирус Варицелла – Зостер попадает в организм человека от матери в период внутриутробного развития.

После выздоровления от ветряной оспы ВВЗ персистирует в ганглиях и при реактивации приводитк развитию опоясывающего лишая.

К факторам, способствующим реактивации вируса, относят возраст, прием препаратов, подавляющих иммунитет, в том числе при трансплантации органов или гемопоэтических стволовых клеток, лучевая терапия, опухоли лимфатической системы, усталость и эмоциональные расстройства.

Herpes zoster гораздо чаще выявляется у инфицированных ВИЧ, и может быть первым проявлением СПИДа.

Кожные проявления ветряной оспы.

Сначала появляются папулы красного цвета размером 2-4 мм, которые затем превращаются в тонкостенные пузырьки. Прозрачные пузырьки на красном фоне – «капли росы на лепестках розы» – типичный симптом ветряной оспы.

В центре пузырьков появляются пупкообразные втяжения, пузырьки приобретают неправильные очертания, жидкость в них мутнеет (за счет гноя), и через 8-12 часов они вскрываются. После подсыхания появляются корки. Присоединение вторичной инфекции или экскориация кожи ведет к образованию кратерообразного рубца.

Сыпь появляется на туловище и распространяется на лицо и конечности. У взрослых кожные проявления выражены больше, чем у детей. Обычно к третьему дню болезни появление новой сыпи прекращается, а к шестому дню она в основном представлена корками. Пузырьки, образовавшиеся в ротовой полости или во влагалище, быстро вскрываются и превращаются в язвы.

При иммунодефиците течение болезни более затяжное.

Herpes zoster поражает кожу соответственно дерматому, иннервируемую нервом, через который вирус распространяется из ганглиев. Боль появляется обычно раньше кожных высыпаний. Последние достаточно типичны.

Иногда через несколько дней после возникновения локализованной экзантемы единичные или множественные везикулы появляются на всех участках кожи и даже на слизистых оболочках. При генерализованной экзантеме, а также в тех случаях, когда локализованный герпес не проходит в течение 2-3 недель, следует подозревать иммунодефицит или развитие злокачественных новообразований.

Лихорадка при опоясывающем лишае, в отличие от ветряной оспы, бывает редко.

Клинический случай предоставил: Александр Томилов.

Похожие медицинские статьи

К людям, появившимся на свет весной, это время года предъявляет особые требования. Примерно за ме. Новые АКДС вакцины в календаре прививок (Инфанрикс)

 



  • На главную